ASOCUPAC comparte articulo del Portal web especializado en dolor irruptivo oncológico, orientado y abierto a especialistas interesados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento a este dolor.
Dra. Inmaculada Herrador
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
La rotación de opioides es un término dado a la práctica clínica al sustituir un opioide de tercer escalón de la O.M.S por otro cuando no se consigue un equilibrio satisfactorio entre el alivio del dolor y los efectos adversos a pesar de una titulación apropiada del primer opioide y se suele usar en casos de dolor refractario. Rotación de opioides (ROP).
El dolor refractario se define como la ausencia de control analgésico adecuado con opioides potentes, a una dosis suficiente que provoque efectos 2º intolerables, a pesar de las mejores medidas para controlarlos. En la práctica clínica nos podríamos encontrar con tres situaciones diferentes:
- Dolor controlado pero con efectos adversos intolerables
- Dolor no controlado con imposibilidad de aumentar la dosis por efectos adversos
- Dolor no controlado a pesar de rápida titulación de opioides sin efectos adversos
La rotación de opioides es un término dado a la práctica clínica al sustituir un opioide de tercer escalón de la O.M.S por otro cuando no se consigue un equilibrio satisfactorio entre el alivio del dolor y los efectos adversos a pesar de una titulación apropiada del primer opioide y se suele usar en casos de dolor refractario.
Los estudios revelan que la frecuencia con la que se recurre a la ROP oscila entre el 11,9%-30,5%.
En la práctica clínica se inició esta tendencia porque los pacientes presentaban fundamentalmente: nauseas, vómitos, neurotoxicidad o bien mal control analgésico; y se observó en estudios casos-control y de cohortes que:
- En nauseas y vómitos la eficacia era débil
- El estreñimiento podía mejorar si se rotaba a fentanilo transdérmico y a metadona
- La neurotoxicidad mejoraba entre el 50-80% de los casos
- El dolor basal mejoraba en el 65-81% de los casos
- El dolor irruptivo mejoraba en el 55% de los casos
El fundamento de esta práctica clínica corresponde a bases empíricas y a la observación clínica, justificada por factores farmacocinéticos y farmacodinámicos de los diferentes compuestos químicos y a la variabilidad tanto interindividual como intraindividual de la respuesta de nuestros pacientes a los diferentes fármacos.
- Variabilidad individual en la respuesta a los opioides.
- Respuesta analgésica variable determinada por el tipo de dolor.
- Variabilidad individual en tolerancia farmacológica de los diferentes opioides.
- Asimetría en la tolerancia analgésica y tóxica.
- Tolerancia cruzada impredecible.
Además se sabe que existen otros factores implicados en la respuesta clínica:
- Glucocorticoides y Metamizol magnésico disminuyen las necesidades de ROP
- Ancianos, trombocitosis, leucocitosis, antieméticos, IBP, tumores G-I bajos y quimioterapia reciente aumentan las necesidades de ROP
- Situación de últimas semanas o días disminuye la eficacia de ROP
La industria farmacéutica nos han facilitado tablas orientativas para realizar estos cambios de rotación que se basan en la potencia relativa analgésica, es decir: Ratio de dosis requerida para que dos fármacos tengan la misma eficacia clínica. Sin embargo se sabe que existe una gran variabilidad entre los ratios de conversión de opioides y los cambios de vía de administración; por lo tanto se debe considerar como una ratio de conversión inicial más que como una dosis equianalgésica ya que el principal objetivo al realizar una ROP es que ésta sea segura para el paciente
Si aparecen efectos secundarios o persiste el mal control analgésico debemos: Intensificar el tto sintomático de los efectos 2º, optimizar el tratamiento coadyuvante, usar técnicas anestésicas invasivas aportadas por las unidades de dolor, realizar nueva ROP o bien recurrir a terapias no farmacológicas (como radioterapia, relajación…)
También tendríamos que tener en cuenta determinadas situaciones especiales con pacientes ancianos a veces polimedicados, casos de insuficiencia renal o hepática, pacientes no caucasianos, casos de adicciones o pseudoadicciones y las situaciones psicosociales desfavorecidas
Por lo tanto tener presente que la ROP no es un mero cálculo matemático ya que en el dolor influyen aspectos físicos, sociales, emocionales y espirituales por lo tanto solo el estrecho seguimiento del paciente monitorizando su respuesta clínica puede llevarnos a realizar una rotación adecuada y segura.
Bibliografía:
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-68
Dale O et al Palliat Med. 2011 Jul;25(5):494-503
Harbour R, Miller J:. BMJ 2001; 323: 334-336
González-Barboteo J et al. JOM 2014 Dec;10(6):395-403
González-Barboteo et al. Manual de Rotación de Opioides en el paciente oncológico 1ªed 2013
Mercadante et al. JPSM 2009;37:632-41
Shaheen PE et al. JPSM 2009;38:409-17
Vadaluca A, et al OpioJ Opioid Manage 2008;4:213-249