FICHA INSCRIPCIÓN
Recuerde que para pertenecer a La Asociación Cuidados Paliativos de Colombia usted debe primero:
1. Informarse a través de nuestra página web sobre nuestra institución y conocer nuestra Misión o hacerlo directamente al celular 318 8032940 en Colombia.
2. LLenar la solicitud de afiliación adjunta
3. Hacer pago según categoría de afiliación : Médicos $ 150.000 Otras profesiones $ 100.000 Cuidadores $ 50.000 Empresariales: $380.000
4. Los pagos pueden ser en línea por la pagina web o en la cuenta de Banco de Occidente abajo mencionada
5. Para obtener su número de afiliación es importante enviar al correo [email protected] Ficha de afiliación y constancia de pago.
Quiero pertenecer a la Asociación de Cuidados Paliativos de Colombia
Deseo recibir información vía correo electrónico
Datos Personales
NOMBRE y APELLIDO
PROFESIÓN
TIENE FORMACIÓN EN CP
OCUPACIÓN ACTUAL-INSTITUCIÓN
ES INVESTIGADOR, DOCENTE….
Datos de Contacto
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO CELULAR
EMAIL
Ciudad
Firma _________________________
Cédula _________________________
Utilizar boton PSE de pago en línea o CONSIGNAR EN CUENTA DE AHORROS BANCO DE OCCIDENTE A NOMBRE DE ASOCIACIÓN CUIDADOS PALIATIVOS DE COLOMBIA NO 077-82821-8 O HACER TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA NIT 900738980-6 Valores: Médicos $150.000 Otros profesionales $100.000 Cuidadores, voluntarios, auxiliares $50.000 Un solo pago ANUAL. PAGOS PSE EN www.paliativoscolombia.org
PARA ASIGNAR SU NUMERO DE AFILIACIÓN ES IMPORTANTE TENER ESTA FICHA DILIGENCIADA Y COPIA
